SISTEMA DE CIRUGÍA SIMPLIFICADA

Adolfo Vélez Gil, MD - Director

Antecedentes y el problema

Las observaciones y los estudios de Adolfo Vélez, como jefe del Departamento de Cirugía, con respecto al prolongado tiempo de espera de los pacientes quirúrgicos, con enfermedades electivas dieron origen a sus ideas creativas para diseñar el sistema de cirugía simplificada, como un programa integral centrado en la solución al problema del deficiente servicio quirúrgico.

En una de sus publicaciones iniciales [1] sobre las cirugías más frecuentes en el Valle del Cauca, Colombia a cerca de la baja cobertura del sistema de salud expresó lo siguiente:

1. Para una población de 2 millones de habitantes, se estimó que 170,000 personas necesitaban  ser operadas de varices, 120,000 de hernias y 10,000 mujeres esperaban ser operadas de la matriz (histerectomía vaginal).
2. La demanda satisfecha en dicha época, solo cubría el 3.2 por ciento para herniorrafias, 1.7 por ciento de safenectomías y el 6.1 por ciento de histerectomías.
3. Asumiendo un comportamiento similar para las otras entidades quirúrgicas, la dimensión del problema de baja cobertura tomaba mayores proporciones.

Se puede decir que aún actualmente, el sistema de salud de Colombia, al igual que el de otros países latinoamericanos, se caracteriza por una baja cobertura a pacientes con enfermedades susceptibles de tratamiento quirúrgico, quizás debido al aumento de población y disminución de la capacidad de respuesta de los servicios.

La demanda quirúrgica creciente originada con el aumento de la población, se incrementa tanto por el fenómeno de la industrialización, como por el desplazamiento de la población campesina a las ciudades en busca de una mejor condición de vida, o en la huida de la violencia en los campos.

Por lo tanto, para cubrir la demanda de la comunidad, en una determinada población, por enfermedades quirúrgicas electivas,  se requiere planificar y utilizar modelos de atención quirúrgica innovativos y no los tradicionales; los cuales no permiten ofrecer un servicio eficiente y satisfactorio. La falta de planificación se observa  por la ausencia de relación entre la asignación de los recursos: -económicos, de personal, espacios, equipos / materiales- y las necesidades reales de la comunidad. También, por la subutilización de hospitales de alta tecnología, que se usan para prestar atención quirúrgica a pacientes de baja complejidad.

El problema planteado de baja cobertura y por ende una deficiente oferta de atención a los pacientes quirúrgicos, necesita la implementación de modelos de atención, listos para dar servicio prontamente a  los pacientes que acuden a los hospitales, como también ofrecer el servicio a aquellos que siendo portadores de un problema que requiere tratamiento quirúrgico, no solicitan la atención. Estas personas solo lo hacen cuando se agravan y con un alto nivel de riesgo, con mayor peligro de complicaciones y muerte. A su vez,  en dichas condiciones demandan mayores recursos para su intervención quirúrgica, que  muchas veces es tardía.

Sistema de cirugía simplificada

¿Cuál o cuáles son los modelos de atención quirúrgica que permiten satisfacer la demanda en forma eficaz, eficiente y a su vez alcanzan la satisfacción de los usuarios?

El propósito de SICSIM es diseñar y probar modelos alternativos para la prestación de los servicios quirúrgicos, que de acuerdo con los recursos existentes, puedan aumentar la cobertura, mejorar la calidad de la atención, y alcanzar satisfacción del paciente y del equipo quirúrgico.

Tendiente al logro del propósito enunciado se formularon los siguientes objetivos generales:

1. Establecer comparación entre la cobertura, recursos y costos de diferentes alternativas de modelos quirúrgicos, según las cinco variables: personal, anestesia, equipo / materiales, sala de operaciones y hospitalización
2. Comparar el stress metabólico de las pacientes  a quienes se les realiza histerectomía vaginal con post operatorio en casa y en el hospital.
3. Alcanzar una taza de infección en las heridas quirúrgicas limpias,  en cirugías del nivel I y II, según los estándares internacionales establecidos.
4. Alcanzar un alto grado de satisfacción en los pacientes quirúrgicos atendidos bajo dos modalidades del Sistema de Cirugía Simplificada (Grupo experimental y grupo control).

Para alcanzar estos objetivos es necesario tener en cuenta los fundamentos y planificación de los medios necesarios para el proceso del paciente quirúrgico que utiliza el programa SICSIM. Estos fundamentos se enuncian a continuación como el marco teórico y se describe el modelo básico del programa.

Marco teórico y modelo básico

El marco teórico parte del enfoque de sistemas tendiente a maximizar los recursos existentes,  distribuir los espacios según las funciones del personal y la capacitación de los grupos –comunidad, pacientes, personal de ayudantía y cirujanos- de acuerdo a modelos de  optimo aprendizaje. La atención centrada en el paciente es la piedra angular que orienta todas las funciones y actividades del personal y asignación de los recursos.

El enfoque de sistemas (Churchman, 1968) [3] facilita la identificación de los componentes y variables ya enunciados.   La complejidad del problema de la atención quirúrgica y su solución, se hace factible para analizar todos los componentes comprometidos y sus  interrelaciones. Por tanto,  se determina la conformación de un grupo interdisciplinario compuesto por profesores universitarios tales como cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, economistas,  ingenieros, arquitectos, sociólogo y psicóloga educadora. Dichos profesionales participan de acuerdo a su especialidad y en grupo definen los objetivos y funciones para cada componente o subsistema tendiente a alcanzar el  propósito de SICSIM.  Los componentes del sistema son: los recursos financieros y físicos; educativos; administrativos y de evaluación, los cuales se interrelacionan como se observa en la gráfica siguiente:

Primero, el subsistema de recursos financieros y físicos se basa en la asignación del presupuesto que  permite determinar la cobertura del servicio para un  periodo de tiempo, de acuerdo a la relación entre los recursos humanos, físicos y las necesidades de una determinada comunidad. Paralelamente, la planificación de los recursos físicos requiere establecer criterios arquitectónicos para el modelo básico de atención quirúrgica. Un adecuado flujo de los espacios en SICSIM, se determina teniendo en cuenta la relación entre las funciones del personal  y el proceso del paciente en la utilización de dichos espacios.

Por lo tanto, la planificación de la planta física se realiza con la aplicación de la metodología de Muther, [4]  que facilita establecer los espacios quirúrgicos,  según su funcionalidad. Para lo cual se establecen relaciones entre dichos espacios y las funciones del personal quirúrgico, partiendo del análisis de las opiniones escritas de los diferentes miembros que intervienen en la atención al paciente. Cada persona llena el formato que  consiste en una matriz para asignar un valor según la función y relación.   La distribución de los espacios para las etapas preoperatoria, operatoria y postoperatoria se asignan y son analizados según las relaciones entre dichos espacios y las funciones a realizar, teniendo en cuenta los criterios óptimos de asepsia. Es así como se adaptan o construyen nuevos espacios, teniendo en cuenta todos los pasos secuénciales del proceso del paciente dentro del área quirúrgica a saber: sala de espera, consulta de confrontación del diagnostico quirúrgico, aprendizaje del paciente y su acompañante, baños, entrevista preoperatoria,  anestesia, sala de cirugía para dos mesas, recuperación y control postoperatorio.

SICSIM orienta las funciones y actividades de todo el personal  centradas en la atención al paciente quirúrgico y su recuperación. Donde el paciente y su familia dejan de ser entes pasivos y se transforman, gracias al aprendizaje, en personas activas que participan tanto en su aprendizaje, como en su recuperación. Este concepto facilita la intercomunicación con el personal quirúrgico y la persona no solo recibe ordenes, muchas veces incomprensibles, sino que expresa su sentir, sus temores y expectativas, con respecto al tratamiento a que se va a someter. La entrevista preoperatoria al paciente y/o su acompañante, facilita la cooperación del paciente para recibir el  servicio de SICSIM. A su vez,  le permite expresar sus dudas y recibir comprensión por parte del personal que brinda el servicio.

Segundo, el subsistema educativo Se enfoca en determinar el modelo básico de educación tendiente a lograr la participación y capacitación de la comunidad, los pacientes, entrenamiento y estandarización del personal del equipo quirúrgico. Por tanto, es responsable tanto de la capacitación del equipo quirúrgico, como también de la comunidad y el paciente que utiliza el servicio. Tendiente a lograr un aprendizaje efectivo de las personas, se aplican técnicas educativas denominadas de maestría, las cuales facilitan alcanzar los objetivos instruccionales y  realizar las funciones y actividades que se espera de ellos, con un aceptable nivel de desempeño y eficiencia. [5] Las técnicas educativas para alcanzar un aprendizaje efectivo son seleccionadas de acuerdo a las características de cada grupo como su escolaridad y condiciones personales.

El aprendizaje para los grupos comunitarios de acuerdo a sus necesidades y prioridades lo seleccionaron en la prevención de complicaciones quirúrgicas y accidentes en el hogar. El paciente quirúrgico y/o su acompañante requieren aprender las actividades del preoperatorio y postoperatorio en el hogar.

Según  las características de las personas del equipo quirúrgico se  aplica el análisis de tareas, una metodología que permite establecer relación entre las características del grupo, o llamado perfil profesional, con las funciones y actividades a realizar.  Esta metodología, facilita llevar a cabo los ajustes necesarios del personal profesional ya existente y que pueden necesitar entrenamiento o cursos de actualización. [6]

El personal de ayudantía quirúrgica requiere el aprendizaje para llevar a cabo las siguientes funciones:

·        Esterilizar instrumental equipo y materiales y organizarlos de acuerdo al nivel de las cirugías.

·        Orientar y asistir al aprendizaje del paciente y su familiar acompañante para utilizar el servicio y realizar los cuidados preoperatorios y postoperatorios en la casa.

·        Entrevistar al paciente y/o acompañante antes de la etapa operatoria

·        Asistir al anestesiólogo en el proceso de anestesia al paciente

·        Realizar la ayudantía quirúrgica para operaciones del nivel I y nivel II*

·        Controlar y evaluar la recuperación del paciente operado

·        Remover las suturas, atender las complicaciones postoperatorias y realizar el seguimiento de los pacientes

·        Diligenciar los formatos de control de suministros y encuestas de investigación.

La actualización para el personal profesional con respecto a la administración del programa se centra en la coordinación, manejo del personal, suministros, costos y evaluación. A su vez, se estandarizan los conocimientos básicos en términos de asepsia,  suturas quirúrgicas como también las técnicas quirúrgicas más frecuentes.

Tercero, el subsistema administrativo busca un modelo básico administrativo centrado en el eficiente manejo del personal, suministros y costos. En SICSIM se aplican las funciones de dirección, organización y ejecución las cuales se fundamentan en el proceso de administrar que comprende: planificar, realizar, controlar y evaluar. En otras palabras, cada una de las tres funciones debe cumplir el proceso administrativo en términos de los cuatro pasos enunciados. Es importante tener en cuenta que el éxito de cada función parte de una correcta planificación antes de iniciar cualquier actividad.

Las funciones de los miembros del equipo quirúrgico se desglosan en actividades que se clasifican en operativas y administrativas.  Esta clasificación facilita al coordinador del programa controlar las actividades y realizar acciones correctivas para el buen funcionamiento  del modelo de SICSIM. 

SICSIM cuenta con un modelo computarizado de costos para estimar el costo total por operación quirúrgica de acuerdo a las variables administrativas, de tiempo del personal, y suministros los cuales incluyen los equipo/materiales, anestesia y otros. Estos se calculan para cada etapa del proceso quirúrgico: preoperatorio, operatorio y postoperatorio. Los costos de personal en el preoperatorio representa el tiempo  de consulta, diagnóstico, proceso de aprendizaje del paciente y/o acompañante y entrevista. Los costos del operatorio incluyen el tiempo de anestesia, intervención quirúrgica y recuperación Los costos del postoperatorio están representados por el tiempo del retiro de puntos, manejo de complicaciones y seguimiento del paciente. La formula es:

Cuarto, el subsistema de evaluación presenta tres elementos básicos: entrada (input), proceso y salida (output) o efecto. Donde los elementos de entrada son la expresión o indicadores de los objetivos propuestos, el proceso como su nombre lo indica representa el desarrollo del programa propiamente dicho y el efecto los resultados en términos mensurables de los objetivos propuestos.

 Por lo tanto, la evaluación es entendida como un proceso permanente desde la planificación hasta los resultados y se realiza contando con una recolección periódica de información [7].  El análisis de esta información facilita al grupo quirúrgico en sus reuniones periódicas tomar decisiones pertinentes a las acciones correctivas o ajustes necesarios para alcanzar los objetivos propuestos y metas del programa SICSIM.

La evaluación del efecto se centra en la medición del logro de los objetivos. En SICSIM esta parte corresponde a los resultados de las investigaciones que se realizan  en cada subsistema y que son facilitadoras para obtener el resultado final en términos de los cuatro objetivos formulados previamente. En otras palabras, los subsistemas constituyen los medios para lograr el efecto del modelo quirúrgico como una alternativa para la prestación eficiente de un servicio quirúrgico.

El Modelo

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